목포대학교 생산형창업지원관 입주신청서
구분	기 업 명		사 업 자 등록번호
인적 사항	대 표 자		실 무 자
	성 명		성 명
	생년월일		직 책
	휴 대 폰		휴 대 폰
	이 메 일		이 메 일
회사 현황	형 태	□ 개인사업자 □ 법인사업자	전화번호
	주생산품		업태 / 업종	/
	기술분야	식품가공( ) 기계/소재( ) 정보통신( ) 전기/전자( ) 화학( ) 바이오/의료( ) 기타( )
	설 립 일		자 본 금	백만원
	총 인원/ 입주 인원	명 / 명	매 출 액 / 수출액	전년도 : / 백만원 현 재 : / 백만원
	혁신형 중소기업	벤처기업 : ( ) Inno-Biz : ( ), Main-Biz : ( )	공장 / 연구소 보유 유무	공 장 등 록 : ( ) 부설 연구소 : ( )
입주희망장소		□ 공장 1층 □ 공장 2층 □ 사무실(용도: □사무용 / □연구용)	입주희망면적	□공장 50평형 : 실 □사무실12~14평형 : 실 □사무실17평형 : 실 □사무실25평형 : 실 □기타( 평형 : 실)
본인은 위와 같이 목포대학교 생산형창업지원관 입주를 신청합니다. 202 년 월 일 신청인(대표) : (인) 목포대학교 창업보육센터장 귀하
※ 첨부서류 1. 입주신청서(원본 직인 스캔 가능) 및 사업계획서 1부 2. 신용정보 수집·이용·제공·활용 동의서 1부 3. 사업자등록증 사본 1부 4. 대표자 주민등록등본 1부 5. 전년도 경영상태표 1부 6. 4대 사회보험 사업자 가입자 명부 1부 7. 기타 증빙서류(인증서, 지식재산 권리증 등)

Ⅰ. 기업 현황 1. 대표자 인적사항
성 명			주민등록번호
집 주소
전화번호(집)			금융기관신용도		최상, 상, 중, 하, 최하
학 력 (최종학력 부터 기재)	기 간	학 교 명	전 공		수학 상태	취득 학위
	~				졸업, 수료, 중퇴
	~				졸업, 수료, 중퇴
	~				졸업, 수료, 중퇴
경 력 (최종경력 부터 기재)	근무기간	근 무 처				담당업무 (최종직위)
		근무처 명		주요 생산품	전화번호
	~
	~
	~

사 업 계 획 서

※ 창업자가 수명인 경우이거나 창업자 외에 경영실권자가 있는 경우에는 별지로 추가 작성 요망

2. 회사개요 (단위:백만원)
기업체명			대 표 자
사업자등록번호			설립일자
소 재 지(현재)						전화번호	소유 여부
본 사							자가, 임차
연 구 소							자가, 임차
공 장							자가, 임차
보유한 주요시설 (공장 및 연구소만 해당)	시 설 명	규 격		수 량	용 도		금 액

3. 정책자금 수혜현황(현재 수행 중인 내용만)
구분	사업명(과제명)			지원기관			사업비(천원)		선정일	진행현황
정책 자금
4. 금융거래 현황(현재 거래중인 내용만, 신용보증 포함)
대출기관		자금 용도 (운전/시설 등)	대출금(천원)		대출금리	대출기한		담보제공 내용 등
합 계

5. 특기 사항

기재 내용	ㅇ연혁, 인․허가 사항, 지식재산권 보유 현황 등 ※ 별지사용 가능

Ⅱ. 사업 내용 및 추진계획 1. 입주동기
입주 동기	※ 입주의 필요성 또는 배경을 기재
※ 구체적으로 작성 바랍니다.
기대효과	※ 입주에 의한 사업의 성장 및 경제적 파급효과 등
※ 구체적으로 작성 바랍니다.

2. 사업의 내용
제품(서비스)의 소개 및 특성	※ 용도, 성능 등 제품에 대한 설명 – 도면 첨부 가능
※ 구체적으로 작성 바랍니다.
기 술 성	※ 보유기술의 우수성, 개발내용 및 능력, 기술의 활용도 및 파급효과 등
※ 구체적으로 작성해야 하며, 지면 부족 시 공간을 추가하여 작성 바랍니다.
경쟁력 및 성장성	※ 국내 및 경쟁국 제품과의 비교, 시장규모 및 현황, 기업의 성장 가능성 등
※ 구체적으로 작성해야 하며, 지면 부족 시 공간을 추가하여 작성 바랍니다.

3. 생산시설계획(※ 제조업만 해당) (단위 : 백만원)
시설명		규 격		수 량	용 도		소요자금	도입 시기		제작처
4. 인력확보계획
구 분			현 원			1차년도	2차년도		3차년도
관리부문	경 영
	사무직
	연구직
	소 계
생산부문	기술직
	기능직
	생산직
	소 계
합 계
5. 공해물질(폐기물, 오염물, 쓰레기 등) 처리 계획 (단위 : 백만원)
종류		성질, 상태		발생량 (일 or 월)	배출주기		처리 방법

6. 추진일정
내 용	2020		2021		2022		2023		2024		2025		비고
	상반기	하반기	상반기	하반기	상반기	하반기	상반기	하반기	상반기	하반기	상반기	하반기

Ⅲ. 산학협력 활동 계획 ※ 필요성 및 의지에 따라 실행가능한 내용 기술
분야	산학협력 활동 추진 계획
예시) 기술개발, 기술도입, 기술지도. 공동R&D, 현장실습, 인력채용, 경영자문, 기부활동, 기타 등	※ 입주 후 목포대학교와 추진하고자 하는 내용을 자유롭게 구체적으로 기재 예) 마케팅 전공 교수로부터 온라인 마케팅 실행 방안에 대한 자문 - 총 5회, 주 2회, 회당 2시간, 교수 연구실( 또는 기업 사무실), 자문료 000,000 지급

※ 위 사업계획서 양식으로 설명이 부족하거나 귀사(하)의 기술성·사업성에 대한 내용을 추가하고자 할 경우 관련 자료를 첨부하여 주시기 바랍니다.

목포대학교 생산형창업지원관 공장 시설 수요조사서(제조업)
업 체 명			실무자
휴대전화			이메일
업 종			주생산품
상주 인원수			입주희망시기	년 월
필요공간	최소공간 : ㎡(평)		전력사용량	KW(월)
	최대공간 : ㎡(평)
전력사용 현황 (입주 후에 구입 할 시설도 포함)	주요시설명 (기자재, 설비)	사용전력 (KW/h)	규격 (가로*세로*높이)	무게 (톤)	활용률 (%)
물사용 현황 (입주 후에 구입 할 시설도 포함)	주요시설명 (기자재, 설비)	사용량 (톤/월)	규격 (가로*세로*높이)	무게 (톤)	활용률 (%)
도시가스사용 현황 (입주 후에 구입 할 시설도 포함)	주요시설명 (기자재, 설비)	사용량 (㎥/월)	규격 (가로*세로*높이)	무게 (톤)	활용률 (%)
특이사항

개인정보 수집·이용·제공 동의서

[ 개인정보 수집·이용에 대한 동의 ]

개인정보의 수집·이용 목적	목포대학교 창업보육센터 입주기업 평가·선정, 입주계약체결 및 입주기업 관리를 위함
수집하려는 개인정보의 항목	대표자 성명, 업체명, 주민등록번호, 전화번호, 핸드폰번호, 주소, 이메일주소, 사업자등록번호 등
개인정보의 보유 및 이용 기간	1. 입주 신청서 접수일로부터 최종 입주 선정일까지 2. 입주 승인된 경우 졸업 후 3년까지
동의를 거부할 권리 및 동의 거부에 따른 불이익	개인정보 수집·이용 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부할 경우 입주신청 및 계약 체결이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

[ 개인정보 제3자 제공에 대한 동의 ]

개인정보를 제공받는 자	목포대학교 및 목포대학교 창업보육센터
개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적	입주기업 평가·선정, 사업자 조회, 유관 사업 및 정책·통계자료 등으로 활용
제공하는 개인정보의 항목	성명, 업체명, 생년월일, 성별, 전화번호, 핸드폰번호, 주소, 이메일주소, 사업자등록번호 등
동의를 거부할 권리 및 동의 거부에 따른 불이익	개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부할 경우 입주신청 및 계약 체결이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집·이용) 및 제17조(개인정보의 제공)에 의거하여 위와 같이 개인정보 수집·이용·제공에 동의합니다.

동의함 ☐     동의하지 않음 ☐

202  년     월     일

기업체명 :

신 청 자 : 대표이사                (인)

목포대학교 창업보육센터장 귀하